Прееклампсія

Прееклампсія – це виникнення артеріальної гіпертензії (АГ) після 20-го тиж. вагітності у жінки з раніше нормальним артеріальним тиском або посилення наявної АГ, яка виникла до 20-го тиж. вагітності, з супутньою протеїнурією і/або ознаками загрози для плода та вагітної. У рідкісних випадках може виникати у післяпологовий період.

Прееклампсія спостерігається у ≈3 % вагітних жінок. Частота виникнення є значно вищою у країнах з низьким рівнем економічного розвитку.

Прееклампсія є наслідком співіснування підвищеного системного судинного опору, підвищеної здатності тромбоцитів до агрегації, активації системи згортання крові, імунологічних факторів, а також порушень функції ендотелію. Причиною прееклампсії є неправильна функція або порушення імплантації плаценти, що підтверджує здебільшого швидке зникнення цього стану після пологів. АГ та протеїнурія, які зберігаються протягом тривалого часу після пологів, становлять непрямий доказ ex post, що їх причиною не була прееклампсія.

Взаємодоповнюючі теорії виникнення прееклампсії:

1) ішемічна теорія – ішемія матково-плацентарного комплексу внаслідок виділення плацентою: розчинної fms-подібної тирозинкінази 1(sFlt-1), яка є циркулюючим рецептором ендотеліального судинного фактора росту (VEGF) з антагоністичною дією, розчинного ендогліну (sENG), який є антагоністом плацентарного фактора росту (PLGF), а також активних кисневих радикалів (виражений оксидативний стрес). Неправильна активність гемоксигенази сприяє розвитку оксидативного стресу. Одним із продуктів цього ферменту є оксид вуглецю (СО), який має вазодилатаційну дію (вплив СО пояснює знижений ризик виникнення прееклампсії у жінок, які курять сигарети). У плаценті жінок з прееклампсією також знижується активність ендотеліальної синтази оксиду азоту, що призводить до дефіциту оксиду азоту (NO). Порушення активності ферментів, які відповідають за синтез H 2 S, є ще одним механізмом, який може відповідати за розвиток прееклампсії.

2) імунна теорія – передбачає порушення імунної адаптації жінки до вагітності, тобто неконтрольовану та надмірну запальну відповідь до тканин плода (плаценти), а точніше – батьківські антигени HLA. З цього приводу ризик виникнення прееклампсії знижується при наступних вагітностях з тим самим партнером та є обернено пропорційним до тривалості статевого життя з цим партнером до вагітності (розвиток імунної толерантності до батьківських антигенів), натомість підвищується під час вагітності з новим партнером, а також при застосуванні бар’єрних методів контрацепції. Під час фізіологічної вагітності у плаценті домінують Th2 лімфоцити, які секретують протизапальний IL-10, тоді як при прееклампсії переважають Th1 лімфоцити, які секретують γ-інтерферон та ФНП-α. При прееклампсії у крові також виявляють антитіла, які стимулюють рецептор AT 1 для ангіотензину ІІ, що є одним з механізмів, який призводить до підвищення артеріального тиску незважаючи на низьку активність ренін-ангіотензин-альдостеронової системи. Дефіцит H 2 S, CO i NO, а також надлишок ендотеліну 1 також сприяють підвищенню артеріального тиску при прееклампсії.

Фактори ризику виникнення прееклампсії згідно з найновішими рекомендаціями PTNT, PTK i PTGiP можна поділити на фактори помірного та високого ризику (табл. I.M.4-2).

Лікування прееклампсії та її ускладнень є виключно симптоматичним, тому вагоме значення має рання оцінка ризику виникнення цього стану, що дозволяє розпочати ранню профілактику. У І триместрі вагітності цей ризик оцінюється в основному на основі:

1) інформації з суб’єктивного обстеження – вік, народжувальність, хронічні захворювання, такі як артеріальна гіпертензія, хронічна хвороба нирок, антифосфоліпідний синдром та цукровий діабет, перенесення прееклампсії під час попередніх вагітностей

2) способу запліднення (природній чи за використання допоміжних репродуктивних технологій)

3) оцінки кровотоку у маткових артеріях (середнє значення пульсаційного індексу в обох маткових артеріях)

4) вимірювання артеріального тиску на обох руках.

Нирки зазнають функціональних та морфологічних змін. Морфологічні зміни (гломерулярний ендотеліоз) полягають у збільшенні розміру клубочків внаслідок набряку клітин ендотелію та (рідше) мезангію. Ці зміни можуть призвести до стенозу або облітерації клубочкових капілярів та зниження швидкості клубочкової фільтрації; також підвищується концентрація сечової кислоти у сироватці. Тромботичні зміни в капілярах не є типовою для прееклампсії ознакою, а швидше за все вказують на супутню гестаційну тромботичну мікроангіопатію (розд. VI.J.1.9) або HELLP-синдром.

клінічна картина та діагностикавгору

Прееклампсію діагностують (згідно з ISSHP), якщо наявна гестаційна АГ, яка виникла після 20-го тиж. вагітності та супроводжується ≥1-ю з наведених нижче ознак:

2) гостре пошкодження нирок (концентрація креатиніну у сироватці ≥90 мкмоль/л [1 мг/дл])

3) пошкодження печінки (підвищена активність амінотрансфераз, напр. АСТ або АЛТ >40 МО/л), іноді зі скаргами на біль у правому верхньому квадранті або епігастрії

4) гематологічні ускладнення – тромбоцити

5) неврологічні ускладнення – напр. еклампсія, психічні порушення, порушення гостроти зору, інсульт, клонічні судоми, сильний головний біль, «мушки» перед очами

6) симптоми загрози стану плода – затримка внутрішньоутробного розвитку плода (ЗВУР), порушення кровотоку у пуповинній артерії при допплерографії або внутрішньоутробна смерть плода.

Ознаки легкої прееклампсії: артеріальна гіпертензія в межах 140/90-160/110 мм рт. ст., протеїнурія ≤1 г/добу, відсутність симптомів загрози для плода. Тяжка прееклампсія – не відповідає критеріям легкої прееклампсії.

У жінок з хронічною АГ критеріями супутньої прееклампсії є виникнення протеїнурії або органної дисфункції (критерії вище) після 20-го тиж. вагітності. Лише підвищення артеріального тиску або лише ЗВУР не можуть використовуватися як діагностичний критерій супутньої прееклампсії. У жінок з хронічною хворобою нирок з супутньою протеїнурією лише підвищення протеїнурії не є достатнім для встановлення діагнозу супутньої прееклампсії.

Протеїнурія не є необхідним діагностичним критерієм прееклампсії. Набряки спостерігаються навіть у 60 % фізіологічних вагітностей і також не є діагностичним критерієм прееклампсії (раніше використовували термін «НПГ-гестоз», який враховував співіснування набряків, протеїнурії та артеріальної гіпертензії)

Клінічні симптоми прееклампсії: головний біль, порушення зору, нудота і блювання, біль в епігастрії, олігурія, підвищення активності печінкових ферментів, підвищення концентрації креатиніну в сироватці, тромбоцитопенія, порушення в кардіотокографії, а також порушення спектру кровотоку у плацентарно-плодових судинах.

Народження плаценти зазвичай є рівнозначним з вилікуванням прееклампсії, але іноді симптоми можуть зберігатися, або навіть посилюватися протягом наступних 48 год. У такому випадку можуть виникнути симптоми HELLP-синдрому, а також набряк легень, ниркова недостатність або еклампсія (11-44 % усіх випадків еклампсії).

Тактика дій у жінок з прееклампсією передусім залежить від терміну вагітності, стану пацієнтки та стану плода. Оптимальною тактикою є безпечне продовження вагітності, ретельний моніторинг, а також планування пологів на час досягнення максимально можливої зрілості плода.

1. Легка прееклампсія (критерії – див. вище)

1) рекомендується амбулаторне спостереження

2) гіпотензивне лікування (розд. I.M.4.1), гіпотензивні ЛЗ (розд. I.M.2)

3) моніторинг артеріального тиску

4) оцінка протеїнурії, кількості тромбоцитів та активності печінкових ферментів у сироватці (кожні 1-2 тиж.)

5) оцінка росту та розвитку плода, індекс амніотичної рідини (ІАР)

6) оцінка стану плода – оцінка рухів плода, кардіотокографія, допплерографія кровотоку в пуповинній артерій та середній мозковій артерії плода.

Пологи повинні відбутися у випадку погіршення стану жінки або плода чи після досягнення 37-го тиж. вагітності.

2. Тяжка прееклампсія (критерії – див. вище)

1) рекомендується госпіталізація

2) інтенсивне гіпотензивне лікування

3) ретельний моніторинг артеріального тиску (вимірювання ≥6-ти разів на день або цілодобовий моніторинг)

4) оцінка вищевказаних лабораторних показників (мінімум 2 рази на тиж., або щоденно)

5) моніторинг погодинного діурезу

6) кардіотокографія 1-3 рази на день, допплерографія з метою оцінки стану плода (швидкість кровотоку в середній мозковій артерії плода, швидкість кровотоку в пуповинній артерій) 1-2 рази на тиж.

У випадку необхідності завершення вагітності між 24-34 тиж. вагітності потрібно застосувати ГК (бетаметазон 12 мг в/м, 2 дози з інтервалом 24 год або дексаметазон 6 мг в/м, 4 дози з інтервалом 12 год).

У випадку необхідності завершення вагітності до кінця 32-го тиж. вагітності потрібно провести нейропротекцію у новонародженого за допомогою в/в інфузії магній сульфату, 4-6 мг протягом 20-ти хв, в подальшому максимально 1 г/год впродовж максимально 24 год. В/в інфузії магній сульфату також попереджають виникнення тоніко-клонічних судом (еклампсія – розд. I.M.4.3).

Обов’язковим є інтенсивний моніторинг стану вагітної та плода, а якщо це можливо (стабільний стан пацієнтки та плода) – завершення вагітності після досягнення 34 тиж. вагітності.

1) передчасне відшарування плаценти (1-4 %)

2) синдром дисемінованого внутрішньосудинного згортання (ДВЗ-синдром) або HELLP-синдром (10-20 %)

3) набряк легень або аспіраційна пневмонія (2-5 %)

4) гостре пошкодження нирок (1-5 %)

6) печінкова недостатність (

7) інші (рідкісні) – інсульт, смерть

3) гіпоксія та неврологічні ураження (

4) смерть в перинатальному періоді (

У жінок обтяжених підвищеним ризиком виникнення прееклампсії рекомендується прийом ацетилсаліцилової кислоти у дозі 100-150 мг/добу ввечері, який розпочинають не пізніше 16-го тиж. вагітності та продовжують до 36-го тиж. вагітності.

Показання до профілактики:

1) ≥1 фактор високого або ≥2 фактори помірного ризику (табл. I.M.4-2)

Прееклампсія — симптоми і лікування

Що таке прееклампсія? Причини виникнення, діагностику і методи лікування розберемо в статті доктора, акушера зі стажем в 11 років.

Визначення хвороби, причини захворювання

Прееклампсія — це ускладнення другої половини вагітності, при якому через збільшення проникності стінки судин розвиваються порушення у вигляді артеріальної гіпертензії, що поєднується з втратою білка з сечею (протеїнурією), набряками та поліорганною недостатністю.

По суті, причиною прееклампсії є вагітність: саме при ній виникають патологічні події, в кінцевому рахунку призводять до клініці прееклампсії. У невагітних прееклампсії не буває.

У науковій літературі описано понад 40 теорій походження і патогенезу прееклампсії, а це вказує на відсутність єдиних поглядів на причини її виникнення. Встановлено, що прееклампсії частіше схильні молоді і родивші жінки (від 3 до 10%). У вагітних з планованими другими пологами ризик її виникнення становить 1,4-4%.

Пусковим моментом у розвитку прееклампсії в сучасному акушерстві вважається порушення плацентації. Якщо вагітність протікає нормально, з 7 по 16 тиждень ендотелій (внутрішня оболонка судини), внутрішній еластичний шар і м’язові пластинки ділянки спіральних артерій, витісняється трофобластом і фибриносодержащим аморфним матриксом (складові попередника плаценти — хоріона). З-за цього знижується тиск в судинному руслі і створюється додатковий приплив крові для забезпечення потреб плода і плаценти. Прееклампсія пов’язана з відсутністю або неповним вторгненням трофобласта в область спіральних артерій, що призводить до збереження ділянок судинної стінки, що має нормальну будову. В подальшому вплив на ці судини речовин, що викликають вазоспазм, веде до звуження їх просвіту до 40% від норми і подальшого розвитку плацентарної ішемії. При нормальному перебігу вагітності до 96% 100-150 спіральних артерій матки зазнають фізіологічні зміни, при прееклампсії ж — всього 10%. Дослідження підтверджують, що зовнішній діаметр спіральних артерій при патологічній плацентації вдвічі менше, ніж повинно бути в нормі.

Симптоми прееклампсії

Раніше у вітчизняному акушерстві те, що зараз називається терміном «прееклампсія», називалося «пізній гестоз», а безпосередньо під прееклампсією розуміли важку ступінь пізнього гестозу. Сьогодні в більшості регіонів Українів перейшли на класифікацію, прийняту ВООЗ. Раніше говорили про так званий ОПГ-гестоз (набряки, протеїнурія і гіпертензія).

1. Артеріальна гіпертензія

Прееклампсія характеризується систолічним АТ>140 мм рт. ст. та/або діастолічним АТ>90 мм рт. ст., вимірюється двічі з інтервалом 6 годин. Щонайменше два підвищених значення АТ є підставою для діагностики АГ під час вагітності. Якщо є сумніви, рекомендується провести добове моніторування АТ (ДМАТ).

2. Протеїнурія

Щоб діагностувати протеїнурію, необхідно виявити кількісне визначення білка в добовій порції (в нормі при вагітності — 0,3 г/л). Клінічно значуща протеїнурія під час вагітності визначена як наявність білка в сечі ≥ 0,3 г/л в добовій пробі (24 години) або в двох пробах, взятих з інтервалом в 6 годин; при використанні тест-смужки (білок у сечі) — показник ≥ «1+».

Помірна протеїнурія-це рівень білка > 0,3 г / 24 години або > 0,3 г/ л, який визначається в двох порціях сечі, взятої з інтервалом в 6 годин, або значення «1+» по тест-смужці.

Виражена протеїнурія-це рівень білка > 5 г / 24 години або > 3 г / л в двох порціях сечі, взятої з інтервалом в 6 годин, або значення «3+» по тест-смужці.

Щоб оцінити справжній рівень протеїнурії, потрібно виключити наявність інфекції сечовидільної системи, а патологічна протеїнурія у вагітних є першою ознакою полиорганных поразок.

3. Набряклий синдром

Тріада ознак, описана Вільгельмом Цангемейстером в 1912 р. (ОПГ-гестоз), сьогодні зустрічається лише в 25-39%. Наявність набряків в сучасному акушерстві не вважається діагностичним критерієм прееклампсії, але важливо, коли потрібно оцінити ступінь її тяжкості. Коли вагітність протікає нормально, набряки зустрічаються в 50-80% випадків, амбулаторне ведення безпечно для легкого набрякового синдрому. Однак генералізовані, рецидивуючі набряки часто є ознакою поєднаної прееклампсії (нерідко на тлі патології нирок).

Американський лікар-хірург і художник-ілюстратор Френк Генрі Неттер, якого справедливо прозвали «Мікеланджело медицини», дуже наочно зобразив основні прояви прееклампсії.

Патогенез прееклампсії

У відповідь на ішемію при порушенні імплантації (див. малюнок) починають активно вироблятися плацентарні, в тому числі антиангіогенні фактори і медіатори запалення, що ушкоджують клітини ендотелію. Коли компенсаторні механізми кровообігу на кінець, плацента з допомогою пресорних агентів активно «підлаштовує під себе артеріальний тиск вагітної, при цьому тимчасово посилюючи кровообіг. У підсумку цього конфлікту виникає дисфункція ендотелію.

При розвитку плацентарної ішемії активується велика кількість механізмів, що ведуть до пошкодження ендотеліальних клітин у всьому організмі, якщо процес генерализуется. В результаті системної ендотеліальної дисфункції порушуються функції життєво важливих органів і систем, і в підсумку ми маємо клінічні прояви прееклампсії.

Порушення плацентарної перфузії через патологію плаценти і спазму судин підвищує ризик загибелі плоду, затримки внутрішньоутробного розвитку, народження дітей малих для терміну і перинатальної смертності. Крім того, стан матері нерідко стає причиною переривання вагітності на ранньому етапі — саме тому діти, які народилися від матерів з прееклампсією, мають більш високий показник захворюваності респіраторним дистрес-синдромом. Відшарування плаценти дуже поширене серед хворих на прееклампсію і пов’язане з високою перинатальною смертністю.

Класифікація та стадії розвитку прееклампсії

Діагноз важкої прееклампсії встановлюється при наявності:

• двох основних критеріїв важкого ступеня (АГ і протеїнурія)
  або
• одного основного критерію будь-якого ступеня і додаткового критерію.

Еклампсія – стан, при якому в клінічних проявах прееклампсії переважають ураження головного мозку, що супроводжуються судомним синдромом, який не може бути пояснена іншими причинами, і наступним після нього періодом дозволу. Еклампсія може розвинутися на тлі прееклампсії будь-якого ступеня тяжкості, а не є проявом максимальної тяжкості прееклампсії.

Ускладнення прееклампсії

Основні ускладнення прееклампсії:

1. гіпертонічна енцефалопатія;
2. геморагічний інсульт;
3. субарахноїдальний крововилив;
4. передчасне відшарування плаценти (7-11%);
5. ДВС-синдром (8%);
6. гостра гіпоксія плода (48%) і внутрішньоутробна загибель плода;
7. набряк легенів (3-5%);
8. легенево-серцева недостатність (2-5%);
9. аспіраційна пневмонія (2-3%);
10. порушення зору;
11. гостра ниркова недостатність (5-9%);
12. гематома печінки (1%);
13. HELLP-синдром (10-15%);
14. післяпологовий психоз.

Діагностика прееклампсії

Діагностика прееклампсії полягає перш за все у встановленні наявності зазначених вище симптомів. У ряді випадків представляє складність диференціальна діагностика прееклампсії і існувала до вагітності артеріальна гіпертензія.

Диференціальна діагностика гіпертензивних ускладнень вагітності

Лікування прееклампсії

1. Розродження — найбільш ефективний і єдиний патогенетично обгрунтований метод лікування.[1]

1. При помірній прееклампсії вагітну треба госпіталізувати, щоб уточнити діагноз і провести ретельний моніторинг її стану і плоду, але при цьому можливе продовження виношування до 37 тижнів. При погіршенні стану матері і плода показано розродження.
2. При важкій прееклампсії потрібно спочатку стабілізувати стан матері, а потім вирішувати питання про розродженні, бажано після проведення профілактики респіраторного дистрес-синдрому плода, якщо вагітність менше 34 тижнів.

2. Антигіпертензивна терапія

Ціль лікування — підтримувати АТ в межах, які зберігають на нормальному рівні показники матково-плодового кровотоку і знижують ризик розвитку еклампсії.

Антигіпертензивну терапію слід проводити, постійно контролюючи стан плода, тому що зниження плацентарного кровотоку провокує у нього прогресування функціональних порушень. Критерієм початку антигіпертензивної терапії є АТ ≥ 140/90 мм рт. ст.

Основні лікарські засоби, що використовуються для лікування АГ в період вагітності:

• Метилдопа (допегіт) — антигіпертензивний препарат центральної дії, α2-адреноміметик (препарат першої лінії);
• Ніфедипін — блокатор кальцієвих каналів (препарат другої лінії);
• β-адреноблокатори: метопролол, пропранолол, соталол, бісопролол;
• За показаннями: верапаміл, клонідин, амлодипін.

3. Профілактика і лікування судом

Для профілактики і лікування судом основним препаратом є сульфат магнію (MgSO4). Показанням для протисудомної профілактики є тяжка прееклампсія, якщо є ризик розвитку еклампсії. При помірній прееклампсії — в окремих випадках вирішує консиліум, тому що при цьому підвищується ризик кесарева перетину і є ряд побічних ефектів. Механізм дії магнію пояснюється порушенням струму іонів кальцію в гладком’язову клітину.

Крім того, необхідно контролювати водний баланс, приділяти увагу лікуванню олігурії та набряку легень при їх виникненні, нормалізації функції ЦНС, реологічних властивостей крові, поліпшення плодового кровотоку.

Прогноз, профілактика

Сьогодні до 64% смертей від прееклампсії запобіжні.

Основні фактори якісної і своєчасної допомоги:

• виявлення жінок, що входять до групи високого ризику;
• якісне ведення вагітності до клінічних появ ускладнення вагітності;
• адекватна тактика після клінічної маніфестації акушерського ускладнення.

На жаль, сьогодні немає достатньо чутливих і специфічних тестів, які б забезпечували ранню діагностику/виявлення ризику розвитку прееклампсії.

Фактори ризику розвитку прееклампсії:

1. антифосфоліпідний синдром;
2. захворювання нирок;
3. прееклампсія в анамнезі;
4. майбутні перші пологи;
5. хронічна гіпертензія;
6. цукровий діабет;
7. мешканки високогірних районів;
8. багатоплідна вагітність;
9. серцево-судинні захворювання в сім’ї (інсульти/інфаркти у близьких родичів);
10. системні захворювання;
11. ожиріння;
12. прееклампсія в анамнезі у матері пацієнтки;
13. вік 40 років і старше;
14. збільшення маси тіла при вагітності понад 16 кг.

Встановлено, що для прееклампсії характерний недостатній ангіогенез — процес утворення судин. У ньому беруть участь близько 20 стимулюючих і 30 інгібують ангіогенез факторів, їх список постійно поповнюється. Найбільш вивчений і становлять особливий інтерес з точки зору дослідження патогенезу прееклампсії два проангиогенных фактора: судинно-ендотеліальний фактор росту (VEGF) і плацентарний фактор росту (PlGF), антиангиогенный фактор — Fms-подібна тирозинкиназа (Flt-1) та її розчинна форма (sFlt-1).

Підвищення вмісту цього sFlt-1 з одночасним зниженням VEGF і PlGF починається за 5-6 тижнів до клінічних проявів прееклампсії. Даний факт дозволяє прогнозувати розвиток прееклампсії у жінок з групи ризику в першому триместрі вагітності. Проте іншими дослідниками відзначено, що незважаючи на високу чутливість тесту (96%), ізольоване визначення sFlt-1 не може бути використано при діагностиці прееклампсії з-за низької специфічності. Таким чином, виявлення змін у співвідношенні рівня PlGF і sFlt-1 протягом вагітності може зіграти важливу допоміжну роль для підтвердження діагнозу прееклампсії.

Сьогодні існують комерційні набори, які дозволяють проводити иммуноферментное дослідження, щоб визначити вірогідність розвитку прееклампсії, на підставі визначення вмісту PlGF (DELFIA Xpress PlGF kit, PerkinElmer; США), запропоновані скринінгові тести для прогнозування і ранньої діагностики прееклампсії, засновані на визначенні співвідношення sFlt-1 і PlGF (Elecsys sFlt-1/PlGF, Roche, Швейцарія).

З-за порушення інвазії трофобласта збільшується судинний опір в матковій артерії і знижується перфузія плаценти. Підвищення пульсаційного індексу та сістолодіастоліческого відносини в матковій артерії в 11-13 тижнів вагітності є кращим предиктором прееклампсії, і його настійно рекомендується використовувати у клінічній практиці у вагітних з групи ризику.

З-за того, що вичерпна інформація про етіологію і патофізіології прееклампсії відсутня, розробка ефективних профілактичних заходів представляє певні труднощі.

Сьогодні доведено прийом тільки 2 груп препаратів для профілактики прееклампсії:

1. Аспірин у низьких дозах (75 мг в день), починаючи з 12 тижнів до розродження. При цьому необхідно брати письмову інформовану згоду пацієнтки, оскільки згідно з інструкцією із застосування, прийом аспірину протипоказаний у першому триместрі.
2. Вагітним з низьким споживанням кальцію (